Presión arterial clínicaun protocolo de medidas para mejorar su estimación

Resum

Resumen La Presión Arterial (PA) alta es considerada por la Organización Mundial de la Salud uno de los principales factores de riesgo de mortalidad. En la actualidad, para el diagnóstico de hipertensión se emplean diversas medidas de PA, como la PA Clínica (PAC), la Monitorización Ambulatoria (MAPA) o la AutoMedida (AMPA). Estas dos últimas se consideran mejores predictores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, la sencillez y accesibilidad de la medida clínica hacen que diferentes organismos, como la Sociedad Europea de Hipertensión, la consideren el ¿gold standard¿ para la medida de PA y consecuentemente para el diagnóstico de hipertensión. La PAC tiene por objeto tomar un valor representativo de la PA del individuo en reposo. Sin embargo, la simple presencia del personal sanitario supone un estímulo que incrementa la PA, el conocido efecto bata blanca. Por otra parte, estas medidas deben tomarse después de cinco minutos de reposo, pero el tiempo limitado de atención a cada paciente dificulta que se respete dicho período. Por la misma razón, el número de determinaciones tiende a ser bajo en comparación con otros métodos, un inconveniente importante cuando se está midiendo una magnitud muy variable. Esta variabilidad existe entre medidas recogidas en una misma visita, pero también de visita a visita, lo que dificulta el diagnóstico y debería exigir el tomar medidas repetidas en distintas visitas para obtener una buena estimación de la PA. Sin embargo, las recomendaciones de las organizaciones internacionales son todavía poco concretas en cuanto al protocolo a seguir para determinar la PAC: ¿Cuántas medidas deben hacerse en cada visita? ¿Cuántas visitas debe realizar el paciente? ¿Cómo se debe combinar la información de las distintas medidas para obtener la PA representativa del paciente? La determinación de la PAC se ha realizado clásicamente mediante aparatos de medida manual, como el esfigmomanómetro de mercurio. En la actualidad, existen monitores automáticos validados basados en el método oscilométrico que representan una alternativa. El empleo de estos monitores presenta una ventaja muy importante: Las medidas pueden hacerse en ausencia del personal sanitario, lo que reduciría el efecto bata blanca y permitiría tomar más medidas sin consumir tiempo del personal. De este modo se paliarían algunas de las principales desventajas de la medida manual, y el hecho de poder realizar más medidas abre la posibilidad de realizar estudios que permitan contestar a las preguntas planteadas anteriormente sobre el número de medidas y de visitas necesario para tener una buena estimación. El objetivo principal de este estudio es, precisamente, determinar un protocolo a seguir para determinar la PAC. Este protocolo debe incluir un número de visitas y de medidas por visita recomendado y un algoritmo que permita combinar la información de las medidas obtenidas para obtener un diagnóstico. Concretamente, dado que la PA es muy variable y consideramos que debe ser modelada mediante una variable aleatoria, en lugar de proporcionar un promedio, como se realiza convencionalmente, se pretende proporcionar un Intervalo de Confianza (IC) que indique el margen de error cometido en la estimación. También es nuestro objetivo comparar en un conjunto de individuos las medidas de PAC Manuales (PACM) con las medidas de PAC Automáticas (PACA), comparando tanto los valores medios obtenidos como su consistencia. Para acometer estos objetivos hemos medido la PAC de 154 pacientes (86 Con tratamiento antihipertensivo) que realizaron seis visitas a su centro de atención primaria durante las cuales se tomaron tres determinaciones de PACM consecutivas y trece determinaciones consecutivas de PACA en orden aleatorizado. En todas ellas se midió tanto la PA Sistólica (PAS) como la Diastólica (PAD). Se analizó el comportamiento de la PACM y de la PACA a lo largo de cada visita. En las tres medidas manuales se produjo, en promedio, una reducción progresiva de la PA. Entre la primera y la tercera medida de PAS la reducción fue de 4.9 mmHg, con IC del 95% de (4.3, 5.4) mmHg. Esta reducción en promedio también se produjo en las medidas de PACA, pero de menor magnitud. Además, a partir de la sexta medida, la PA se estabilizó, aunque la mayor parte de la reducción observada se produjo en las tres primeras medidas. En media, los valores de PACM fueron mayores que los de PACA. La diferencia media entre la PACM y la PACA fue de 6.2 mmHg (IC del 95% (5.0, 7.4)) para la PAS. Estas diferencias se obtuvieron comparando las tres medidas de PACM con las tres primeras medidas de PACA. Si la comparación se realiza con las medidas de PACA 4, 5 y 6, entonces la diferencia aumenta hasta los 9.7 mmHg. Las medidas de PACA mostraron mayor concordancia que las de PACM, especialmente entre visitas. Para la concordancia dentro de la misma visita, se obtuvo para la PACM un coeficiente de repetibilidad de 17.5 para la PAS. Este coeficiente fue de 18.9 mmHg para las tres primeras medidas de PACA y 14.8 mmHg para las medidas 4, 5 y 6 de PACA. Para la concordancia entre visitas, los coeficientes fueron 29.6 mmHg para la PACM, 25.0 mmHg para las tres primeras medidas de PACA y 23.0 mmHg para las medidas 4, 5 y 6 de PACA. El comportamiento de la PAD fue similar al de la PAS en los distintos aspectos analizados, pero mostrando diferencias de magnitud más pequeñas. Por otra parte, se ideó un nuevo método de diagnóstico basado en el modelado de la PA mediante una variable aleatoria a partir de la cual se calculan IC, que permiten conocer el margen de error de las estimaciones. A partir de este modelado se calcularon IC para la PAC de los individuos sin medicación antihipertensiva en función del número de visitas y de medidas por visita realizadas. El resultado fue que partiendo de la información de 6 visitas y 6 medidas por visita se obtenían estimaciones de la PAC con un margen de error inferior o igual a ±10/±5 mmHg para PAS y PAD respectivamente para un porcentaje de individuos cercano al 90%. Además, se compararon los resultados de diagnóstico obtenidos para los individuos estudiados en función de que se aplicará un protocolo de diagnóstico clásico o bien el nuevo protocolo propuesto. Los diagnósticos obtenidos fueron diferentes en el 23% de los casos. La mayoría de las diferencias se obtuvieron para individuos que fueron diagnosticados como hipertensos por el método clásico y como normotensos por el método propuesto. Creemos que la estimación de la PAC es mejorable. Los resultados de este estudio sugieren que el empleo de los monitores automáticos puede suponer un progreso. Al no ser necesaria la presencia de personal sanitario, se reduce el efecto bata blanca, se pueden realizar más medidas y se aumenta la concordancia entre visitas y dentro de cada visita. Los resultados obtenidos sugieren que es conveniente realizar al menos 6 medidas en cada visita, y que las tres primeras deben descartarse. Por otra parte, creemos que la estimación de la PA no debe hacerse calculando simples promedios que no proporcionan información sobre el margen de error de la estimación, sino mediante IC, y hemos propuesto un método para su cálculo. Este nuevo método permite afinar el diagnóstico visita a visita y proporciona un mecanismo para valorar si es necesario que el paciente realice más visitas para obtener más determinaciones o si, por el contrario, la información recogida hasta ese momento es suficiente para realizar el diagnóstico. Por tanto, el propio método indica de forma personalizada para cada paciente el número de visitas a realizar.