Monitorización ambulatoria de la presión arterialinfluencia de la duración (48 frente a 24 horas) y la frecuencia de muestreo en la valoración de riesgo cardiovascular

Resumo

Estudios prospectivos independientes han concluido que la monitorización ambulatoria (MAPA) de la presión arterial (PA) se correlaciona mejor con el daño en órgano diana y riesgo cardiovascular (CV) que la medida clínica de PA. Estas conclusiones se basan en estudios en los que la PA se monitorizó cada 15-30 minutos durante ¿24h, sin tener en cuenta los cambios con el tiempo en el nivel y perfil de la PA y, lo que es más importante, sin tener en cuenta que la reproducibilidad de cualquier parámetro de una serie temporal, a ser utilizado como predictor de riesgo CV, depende en mayor medida de la duración de la serie y en menor medida de la frecuencia de muestreo. Por ello, evaluamos la influencia de la duración de la MAPA (48 vs. 24h) y la frecuencia de muestreo de PA sobre el valor pronóstico de parámetros derivados de la MAPA. Estudiamos prospectivamente 3344 sujetos (1718 hombres/1626 mujeres) de 52,6 ± 14,5 años de edad durante una mediana de 5,6 años de seguimiento. Los individuos hipertensos en su valoración basal fueron aleatorizados a ingerir toda su medicación antihipertensiva a la hora de levantarse o la dosis completa de ¿1 fármaco a la hora de acostarse. En el momento de inclusión, la PA se monitorizó cada 20 minutos entre las 07:00 y las 23:00h y cada 30 minutos en la noche durante 48 horas. La actividad física se monitorizó simultáneamente cada minuto por actigrafía en la muñeca con el objeto de calcular de forma precisa las medias de actividad y de descanso de la PA para cada paciente en función de su horario individual de actividad y descanso. El mismo procedimiento de evaluación se programó anualmente en todos los participantes o con mayor frecuencia (3 meses) si se modificaba el esquema terapéutico antihipertensivo. Las series de PA originales fueron modificadas para generar series con la misma duración original de 48h pero con datos muestreados a intervalos de 1h o de 2h, así como series más cortas en duración, las primeras 24h de MAPA, manteniendo la frecuencia de muestreo original (cada 20-30 minutos). Las gráficas de concordancia de Bland-Altman indicaron que el rango total de las diferencias en los valores estimados de media de actividad y descanso de la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) entre las series originales y las modificadas fue tres veces menor con datos monitorizados cada hora durante 48h que con datos monitorizados cada 20-30 minutos durante 24h. La reducción en la duración de la MAPA a las primeras 24h proporcionó un rango de error en la estimación de la media de descanso de la PAS, el marcador pronóstico de eventos CV más significativo, entre -21,4 y +23,9 mmHg. Los análisis de riesgos proporcionales de Cox ajustados por sexo, edad, diabetes, anemia y enfermedad renal crónica revelaron hazard ratios (HR) similares para valores medios y profundidad de la PA de las series originales y de las modificadas simulando una frecuencia de muestreo menor. Los HR, sin embargo, estuvieron sobreestimados para la PAS e infraestimados para la PAD cuando se redujo la duración de la MAPA a sólo 24h. Este estudio en sujetos evaluados prospectiva y periódicamente mediante MAPA de 48h demuestra que la reproducibilidad de los parámetros de diagnóstico y pronóstico derivados de la MAPA depende en mayor medida de la duración de la monitorización que de la frecuencia de muestreo. El HR de eventos CV asociado al aumento progresivo de la PA ambulatoria no se puede estimar de forma apropiada utilizando MAPA de 24h. Los resultados indican, además, que la MAPA de 24h puede ser insuficiente para el diagnóstico adecuado de hipertensión, la identificación del perfil dipper/no-dipper, evaluar la eficacia del tratamiento antihipertensivo y, lo que es más importante, estratificar el riesgo CV.