Essays on healthcare decisions

Resumo

En los últimos años ha aumentado la discusión pública acerca de la importancia de los comportamientos sexuales riesgosos, en particular debido a la epidemia del HIV/SIDA, a la alta prevalencia de otras enfermedades de trasmisión sexual (ETS, tales como clamydia y gonorrea), y a las elevadas tasas de embarazo no deseado. Esta problemática cobra especial importancia en los adolescentes y jóvenes, para los cuales el riesgo de contraer ETS y tener embarazos no deseados es significativamente mayor que en el resto de los tramos etarios, pudiendo generar abortos clandestinos --en países donde es ilegal-, mayor morbilidad y mortalidad de la madre y el niño. Además puede provocar efectos futuros, tales como truncamiento de oportunidades educativas, y menores niveles de ingreso familiar futuro. En el caso del Uruguay, país donde es ilegal el aborto, entre 1963 y 1996 se dio un crecimiento de la fecundidad adolescente (33% para las mujeres entre 15 y 19 años, y 66% para las mujeres entre 10 y 14 años) y un descenso sostenido de la reproducción en las mujeres de 20 a 29 años, aumentando la contribución de las adolescentes a la tasa de fecundidad total. Entre 1996 y 2004, a pesar de disminuir la tasa de fecundidad adolescente (15 a 19) en un 16%, se mantiene el aporte que estas tienen en la fecundidad total. En este sentido, el aumento que ha tenido la fecundidad adolescente en los últimos 50 años, es destacado por los demógrafos como el cambio más importante en el comportamiento reproductivo de las mujeres, siendo el principal responsable del mantenimiento del nivel de reproducción del país, en particular hasta mediados de los noventa. Diferentes marcos analíticos, que incluyen enfoques epidemiológicos, psicológicos y sociológicos, han intentado establecer determinantes causales en dichos comportamientos sexuales. En este trabajo se realiza una aproximación empírica al comportamiento de iniciación sexual de las mujeres que tuvieron su primera relación antes de los 20 años, teniendo especial énfasis en los determinantes económicos del mismo, y en particular en aquellos que pueden ser alterados a través de políticas públicas. A estos efectos se utiliza la Encuesta de Reproducción Biológica y Social de la Población Uruguaya: una aproximación desde la perspectiva de género y generaciones (GGS), realizada en el marco del Proyecto Género y Generaciones (Programa Población del Fondo de las Naciones Unidas) entre setiembre y diciembre de 2004. El comportamiento sexual seguido por una adolescente puede derivar en diferentes resultados, como ser tener o no relaciones sexuales, y en el caso de tenerlas usando o no métodos anticonceptivos. Por este motivo, en este trabajo se opta por especificar un modelo logit multinomial, el cual supone la independencia de las alternativas irrelevantes, esto es, que la probabilidad relativa solo depende de las alternativas especificadas y no de cualquier otra disponible. Respecto a los datos utilizados, dado que el objetivo de este trabajo es estudiar el comportamiento sexual de las mujeres adolescentes (15 a 19 años), se opta por incorporar además las experiencias de las mujeres de 20 a 24, para tener un panorama más amplio de las tendencias de este comportamiento en el correr de diez años. La muestra seleccionada de la Encuesta GGS indica que el 72% de las mujeres menores de 24 años se iniciaron antes de los 20 años, el 14% lo hizo sin usar ningún método anticonceptivo, a la vez que de usar, una amplia mayoría opta por el condón (95%), y el 94% declara haberse iniciado con su pareja estable (novio, esposo, compañero). En cuanto a las variables independientes, hay que destacar que la mayoría de las preguntas realizadas refieren a la situación actual de la joven, por ejemplo, ocupación, educación, situación conyugal, información sobre métodos antinconceptivos, ETS, etc. De todas formas se entiende que muchas de estas variables son una buena aproximación a su situación en el momento de la inciación sexual, debido a la proximidad temporal o porque son características de tipo estructural. Se consideran variables personales, tales como edad, educación, religión, y lugar de residencia; variables relacionadas, tales como si la joven es hija de una madre que lo fue por primera vez en la adolescencia, la disponibilidad de información, y la posibilidad que tiene de hablar de asuntos íntimos; y variables socioeconómicas, como ser, si es trabajadora, carencia de bienes en el hogar, estructura y nivel educativo del hogar. Los resultados muestran que las alternativas que tiene la joven (no tener relaciones sexuales con hombres, haberse iniciado sexualmente sin utilizar un método anticonceptivo o haberse iniciado utilizando algún método) son pertinentes y excluyentes. En segundo lugar, la prueba conjunta de que todos los coeficientes sean iguales entre las dos últimas alternativas es rechazada, no apareciendo como adecuada la estimación a través de un modelo logit. Sin embargo, no es posible rechazar la hipótesis que algunos coeficientes de variables sean iguales, por lo que se imponen dichas restricciones en la estimación.En base a esta estimación, es posible afirmar que la probabilidad de que una mujer joven tenga relaciones sexuales (utilizando métodos anticonceptivos o no) antes de los 20 años es 93.35%, mientras que la de iniciarse utilizando algún método anticonceptivo es 77.71%. Centrándonos en la magnitud de los efectos marginales, destaca el hecho de que si la mujer obtiene información en el sistema educativo reduce la probabilidad de iniciarse sin utilizar métodos anticonceptivos en 12 puntos porcentuales, lo cual tiene implicaciones para el diseño de políticas públicas. Lo anterior es complementario con el hallazgo de que una mujer que tiene un nivel educativo adecuado para la edad, tiene 8 puntos porcentuales más de probabilidad de iniciarse cuidándose. Por otra parte, el obtener información en el sistema de salud aumenta la probabilidad de iniciarse utilizando algún método en 6 puntos porcentuales, y apenas en 1 punto porcentual en iniciarse sin utilizar métodos. Finalmente, debido a la alta cantidad de no respuestas, se estima un segundo modelo que no considera la situación marital de los padres cuando la joven entrevistada era adolescente. Los resultados muestran tres cambios relevantes respecto al modelo anterior. En primer lugar, la educación secundaria de la madre ahora es significativa y positiva, con un efecto marginal que muestra que las jóvenes hijas de madres con secundaria completa tienen 7.4 puntos porcentuales más de probabilidad de iniciarse cuidándose que de no iniciarse. En segundo lugar, se duplica el impacto de tener una madre que tuvo su primer hijo en la adolescencia, en particular en la probabilidad de iniciarse y cuidarse (14 puntos porcentuales). Por último, el obtener información a través del sistema educativo ahora tiene un impacto negativo, reduciendo la probabilidad que la mujer se inicie respecto a no hacerlo, aunque el mayor efecto marginal corresponde a iniciarse sin cuidarse (-9 puntos porcentuales). Por lo tanto, y con énfasis en las derivaciones de política, resalta que el brindar información, y en especial a través del sistema educativo, reduce sustancialmente la probabilidad de llevar a cabo conductas sexuales riesgosas (iniciarse sin utilizar ningún método anticonceptivo). La información obtenida en el sistema salud, a pesar de poder estar sesgada por problemas de endogeneidad, muestra que al menos es efectiva, ya que las mujeres que la obtienen tienen más probabilidad de iniciarse utilizando algún método. Por otra parte, se observa un alto impacto de la madre en las conductas actuales de la joven, aumentando la probabilidad de iniciarse (ya sea cuidándose o no) para aquellas jóvenes hijas de madres que lo fueron por primera vez en la adolescencia. En el mismo sentido, el pertenecer a un hogar con alto nivel educativo aumenta la probabilidad de que la mujer se inicie, pero aun más que lo haga cuidándose. Impacto de los cuidados prenatales en el peso al nacer: el caso del Uruguay, R. Todd Jewell y Patricia Triunfo Estudios empíricos indican que la expansión en el uso del cuidado prenatal lleva a incrementos en el peso al nacer, comúnmente usado como aproximación de la salud del niño. Desafortunadamente, la estimación de la relación entre peso al nacer y cuidado prenatal es problemática, ya que las medidas de los cuidados prenatales son endógenas si existen factores inobservables que determinan el comportamiento de la madre, así como el peso al nacer del niño. Al no tomar en cuenta la endogeneidad, generalmente se subestima el impacto positivo del cuidado prenatal en el peso al nacer. Gran parte de la investigación existente ha usado datos para Estados Unidos, pero los resultados no son fácilmente generalizables a países de menor desarrollo, como ser Uruguay. De hecho, existen bien documentadas diferencias en el peso al nacer por raza, etnia y origen geográfico, diferencias que se mantienen incluso luego de controlar por los factores económicos, sociales, demográficos e institucionales, lo que implica que las medidas de raza y etnia contienen información acerca de factores inobservables que afectan el peso al nacer, como ser la genética, la cultura, o la experiencia de vida. Más aún, los niveles de ingreso están altamente relacionados con el peso al nacer, y los Estados Unidos tienen una distribución del ingreso significativamente diferente a la de los países en desarrollo. De hecho, el PIB per cápita de Estados Unidos para el 2005 fue $41,800, mientras que en Uruguay fue tan solo $9,600. El presente estudio analiza los cuidados prenatales y peso al nacer de los nacimientos ocurridos en la principal maternidad de Uruguay, el Centro Hospitalario Pereira Rossell, entre 1995 y 2003. Los datos recogidos por el Sistema Informático Perinatal (SIP), administrado por el Centro de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAPDH-OPS/OMS), son únicos, dado que representan una población urbana de mujeres que tuvieron un hijo en un hospital público universitario que provee cuidados prenatales y obstétricos en forma gratuita. La muestra seleccionada es de 32,795 nacimientos de gestaciones de término de feto único, y de madres entre 16 y 42 años. A través de mínimos cuadrados en dos etapas se estima una función de producción del peso al nacer, concentrándonos en el efecto del insumo cuidados prenatales, sobre el producto peso al nacer y controlando por la endogeneidad de este insumo. La variable dependiente, peso al nacer, es una variable continua medida en gramos, la cual depende de un vector de insumos de salud de la madre del niño, tales como: cuidados prenatales, medidos a través del mes de iniciación, variable lineal de 1 a 10, donde un número mayor implica una iniciación más tardía; IMC, índice de masa corporal de la madre basado en el peso pre-embarazo; paridad, variable que indica el número de nacimientos previos, edad de la madre en el momento del nacimiento; educación, variable continua de 1 (sin educación formal) a 6 (universidad incompleta o completa); y cigarros fumados por día durante el embarazo. A pesar que el sexo del recién nacido, está fuera de control de las madres, y no es estrictamente un "insumo" en el proceso productivo, se incorpora la variable binaria varón, debido a que se ha encontrado que las mujeres normalmente pesan menos que los hombres. A su vez, se incorpora si la madre tuvo al menos un nacimiento previo de un hijo con bajo peso al nacer, y año, variable lineal de tendencia temporal que indica el año de nacimiento. El procedimiento de mínimos cuadrados ordinarios en dos etapas (MC2E) involucra en una primera etapa una regresión de mes de iniciación sobre todas las variables exógenos más la variable de exclusión, estado civil. El mismo es considerado como instrumento, debido a que las mujeres casadas o con uniones estables es más común que planifiquen los embarazos y que inviertan en la salud de los niños, pero el estado civil por sí mismo no contribuye directamente en el peso al nacer del recién nacido. Además, el estado civil puede ser una medida del activo del hogar, ya que las mujeres casadas deberían tener acceso a mayores ingresos o riqueza que otras. El efecto marginal de la estimación por mínimos cuadrados ordinarios (MCO) muestra que iniciar los cuidados prenatales un mes antes incrementa el peso al nacer en 23.5 gramos, mientras que el efecto estimado por MC2E es de 57.3 gramos. Por lo tanto, las estimaciones MCO subestiman el impacto de los cuidados prenatales en el peso al nacer en las mujeres pobres del Uruguay en más de un 50%. Sin embargo, dado un peso al nacer promedio de 3244 g, aún las estimaciones MCO muestran un efecto relativamente pequeño del incremento en el uso de los cuidados prenatales. Con la excepción de educación los insumos de salud entran en la función de peso al nacer de una manera no lineal: un incremento en el IMC, paridad, o edad aumentan el peso al nacer a una tasa decreciente, mientras que un incremento en cigarros lleva a una caída en el peso al nacer a una tasa creciente. Como era de esperarse el peso de los bebés varones es consistentemente mayor que el de las niñas, y la existencia de un hijo con bajo peso al nacer previo está correlacionada con un bajo peso actual. Interesantemente el peso al nacer aparece como decreciente en el tiempo, debiendo las autoridades de salud pública investigar mejor esta tendencia. Al simular la función de producción entera para el peso al nacer como función del cuidado prenatal, se observa que el procedimiento MCO subestima el rango del impacto del cuidado prenatal sobre el peso al nacer. Las simulaciones MCO resultan en una caída en el peso al nacer promedio desde 3352 hasta 3140 g si la iniciación del cuidado prenatal varía desde el primer mes de embarazo hasta la no iniciación. En contraste, las simulaciones MC2E resultan en una caída mayor del peso al nacer promedio, desde 3378 hasta 2872 g. Por lo tanto, una mujer que decide iniciar los cuidados prenatales en el primer mes con respecto a no iniciarlos nunca, puede esperar una ganancia en 506 g en el peso al nacer de su hijo, más del doble de la ganancia esperada estimada por MCO. Las simulaciones también permiten evaluar la productividad marginal del cuidado prenatal para cada nivel de uso. En ese sentido, el efecto marginal del cuidado prenatal de las estimaciones MC2E es más alto a iniciaciones más tardías, implicando que estas mujeres tienen mayores ganancias al incrementar el uso de cuidados prenatales. El beneficio marginal de incidir los cuidados prenatales en el último mes de embarazo con respecto a no iniciarlos es de 107 g, en comparación con la media que es de 57 g. A su vez, es posible afirmar que MCO subestima el efecto marginal en casi todo el rango del insumo, siendo mayor el sesgo por endogeneidad a menores tasas de uso de cuidados prenatales. Por lo tanto, cero costos de bolsillo no han inducido a todas las mujeres pobres a iniciar los cuidados prenatales, a pesar de que las simulaciones de este trabajo aportan evidencia de que el mayor efecto marginal del incremento en el uso de cuidados prenatales se encuentra a bajos niveles de uso. Si los hacedores de política uruguayos desean disminuir el costo de la obtención de cuidados prenatales para las mujeres pobres, deberían considerar los costos no asociados con el precio, como ser costos de transporte, de espera y otros costos de oportunidad. También deberían investigar caminos alternativos para informar a las mujeres sobre los beneficios de los controles prenatales en la salud de sus hijos. Obesidad e hipertensión en los adultos mayores uruguayos, Juan Pablo Pagano, Máximo Rossi y Patricia Triunfo El alarmante incremento que en las últimas décadas ha mostrado la prevalencia del sobrepeso y de la obesidad como fenómeno de trascendencia global, ha puesto a los problemas relacionados con dichos fenómenos en un primer plano de las políticas de salud pública. La incidencia de la obesidad en la población adulta mundial se calcula en unos 300 millones de personas (5%), habiendo un total de 1000 millones con problemas de sobrepeso (15%). A su vez, en Uruguay, al igual que en el resto de los países de América Latina y el Caribe, se ha dado un proceso de envejecimiento de su población, lo cual implicará requerimientos ineludibles en políticas específicas de salud para el grupo etario de 60 años y más, en particular aquellas que atiendan las condiciones crónicas que acompañan la longevidad. Las enfermedades crónicas son consideradas por muchos investigadores como más objetivas y preferibles como indicador de salud no observable de los individuos. En este sentido, este trabajo pretende contribuir al análisis del impacto de la obesidad y del nivel socioeconómico en la hipertensión, enfermedad crónica de mayor prevalencia en los adultos mayores latinoamericanos. A través de la utilización de la encuesta realizada en el marco del Proyecto de Salud, Bienestar y Envejecimiento en Montevideo en el año 2001 (SABE, OPS/OMS; MSP, 2001), se estudia el efecto de una excesiva masa corporal en la probabilidad de sufrir hipertensión, investigando si existen problemas de endogeneidad en los determinantes de ambos productos. Al especificar los dos productos de interés, hipertensión y obeso, como variables binarias, se utiliza un modelo probit bivariado para detectar problemas de endogeneidad. El producto de salud de interés (hipertensión) es modelado a través de una regresión probit sobre un conjunto de variables exógenas y la variable potencialmente endógena (obeso); mientras que en una segunda ecuación se regresa la variable obeso sobre todas las variables exógenas de la primera ecuación más los instrumentos (hábito de fumar, religión y hábitos alimenticios), los cuales son excluidos de la ecuación de hipertensión por motivos de identificación. Los resultados confirman que la estimación conjunta de la probabilidad de ser hipertenso y obeso, es una aproximación adecuada, ya que existen factores inobservables u omitidos que determinan ambos productos a la vez. A efectos de corregir los coeficientes presentados se utiliza un modelo probit con variables instrumentales. Los resultados muestran que el ser obeso aumenta la probabilidad de que un adulto mayor sea hipertenso en 50 puntos porcentuales, incluso un pequeño grado de sobrepeso representa un factor de riesgo, ya que se encuentra un efecto marginal significativo y sustancial en el modelo que utiliza el IMC en lugar del indicador binario. Los instrumentos elegidos (hábito de fumar, religión y hábitos alimenticios) son relevantes y válidos, teniendo los signos esperados. En este sentido, el consumo de tabaco reduce la probabilidad de ser obeso, mostrando o bien que los fumadores poseen un metabolismo diferente lo cual los lleva a quemar una mayor cantidad de calorías que los no fumadores, o bien que se da el reconocido efecto supresor del apetito del tabaco. En segundo lugar, se encuentra una asociación positiva entre obesidad y el hecho que la religión sea importante para el individuo, lo cual podría mostrar que la misma opera como contención o apoyo una vez presente el problema más que como un mecanismo de autocontrol o censura. Por último, se confirma el "efecto térmico" hallado en la literatura, en el sentido que cuantas más comidas se realizan al día menor es la probabilidad de ser obeso. En este trabajo no se encuentra una asociación significativa entre pobre salud, medida a través de la morbilidad (presencia de la enfermedad crónica hipertensión) y bajo nivel socioeconómico en los grupos de edades avanzadas. Dado que la variable que recoge el nivel socioeconómico es positiva y significativa en la ecuación de obeso, los efectos negativos sobre la salud de una peor situación socioeconómica podrían estar operando a través de los logros nutricionales. Por otra parte, también podrían existir sesgos de selección, el sentido que los individuos de estratos bajos tienen mayor probabilidad de morir antes (efecto sobrevivencia), y además la provisión pública de servicios de salud con énfasis en el adulto mayor, reducen las brechas entre capacidad de pago y acceso a los cuidados de salud.